Una procedura scritta non protegge un lavoratore se l’attività reale viene svolta in modo diverso. È uno degli aspetti più importanti che emergono dalla sentenza della Corte di Cassazione Penale, Sezione IV, n. 22780 del 19 giugno 2026, relativa alla morte di un lavoratore all’interno di una vasca destinata alla fermentazione delle vinacce. Il caso affronta contemporaneamente alcuni dei problemi più delicati nella gestione degli ambienti sospetti di inquinamento o confinati: valutazione specifica del rischio, presenza di atmosfere pericolose, prassi operative consolidate, vigilanza, formazione e organizzazione del recupero in emergenza.
L’incidente avvenne durante le operazioni di riempimento di una vasca nella quale venivano convogliate le vinacce attraverso un nastro trasportatore. Il lavoratore entrò nella vasca e si posizionò al suo interno per seguire le operazioni e distribuire il materiale. Durante l’attività fu esposto a un’elevata concentrazione di anidride carbonica prodotta dalla fermentazione. Dopo aver manifestato una condizione di malessere perse conoscenza, andando incontro a un grave stato di anossia che ne determinò successivamente la morte.
Il fatto che l’ambiente fosse normalmente utilizzato nell’ambito del ciclo produttivo non riduceva il pericolo. Una vasca, un serbatoio, una cisterna o un altro ambiente apparentemente conosciuto può diventare estremamente pericoloso quando al suo interno si sviluppano condizioni atmosferiche incompatibili con la presenza dell’uomo. Il problema non è quindi soltanto la geometria dell’ambiente, ma l’interazione tra spazio disponibile, accessibilità, sostanze presenti, processo produttivo e possibilità di formazione di atmosfere pericolose.
Nel caso esaminato dalla Cassazione, il pericolo era legato alla presenza di anidride carbonica generata dalla fermentazione. La CO₂ può accumularsi in determinate zone dell’ambiente e creare condizioni nelle quali la normale respirazione diventa rapidamente impossibile. L’operatore può quindi trovarsi in difficoltà prima di riuscire ad abbandonare autonomamente la zona pericolosa.
Questo tipo di rischio mostra perché negli ambienti sospetti di inquinamento non sia sufficiente affidarsi alla percezione del lavoratore. L’assenza di odori particolari o di segnali visibili non dimostra che l’atmosfera sia respirabile. Quando il processo può generare gas, vapori o una riduzione della concentrazione di ossigeno, la sicurezza dell’atmosfera deve essere verificata attraverso strumenti e procedure coerenti con il rischio individuato.
Il principio riguarda molti settori oltre a quello vinicolo. Situazioni analoghe possono interessare impianti industriali, vasche di trattamento, depuratori, silos, serbatoi, fosse, condotte, reti fognarie, impianti alimentari e numerose attività di manutenzione. Il rischio deve quindi essere valutato partendo dalle caratteristiche reali della lavorazione e non semplicemente dal nome attribuito all’ambiente.
Uno degli elementi centrali della sentenza riguarda la modalità con cui gli operatori svolgevano concretamente il lavoro. Secondo quanto ricostruito nei giudizi di merito, da oltre vent’anni era consolidata la prassi di entrare nella vasca durante le operazioni di riempimento per distribuire le vinacce utilizzando strumenti tradizionali come pale, forconi e tavole di legno.
La procedura prevista non coincideva però completamente con questa modalità operativa. La Corte ha quindi rilevato una significativa distanza tra ciò che risultava dalla documentazione aziendale e ciò che avveniva realmente durante la produzione. La prassi prevedeva l’ingresso del lavoratore in una zona nella quale esisteva un rischio di esposizione alle esalazioni senza che tale rischio fosse gestito con adeguati strumenti di rilevazione e protezione.
Questo passaggio è particolarmente importante perché l’abitudine non rende sicura un’operazione. Una procedura eseguita centinaia di volte senza incidenti può continuare a essere tecnicamente pericolosa. L’espressione “abbiamo sempre fatto così”, molto frequente nelle attività produttive, deve anzi rappresentare uno dei segnali da approfondire durante sopralluoghi, audit e aggiornamenti della valutazione dei rischi.
La Cassazione richiama un principio fondamentale nella valutazione dei rischi: il datore di lavoro deve analizzare con la massima specificità i fattori di pericolo concretamente presenti nell’attività aziendale. Non è quindi sufficiente riportare nel DVR formule generiche o descrizioni astratte quando la lavorazione presenta scenari operativi specifici.
Nel caso della vasca di fermentazione il rischio di anossia non risultava adeguatamente considerato rispetto alle modalità con cui gli operatori accedevano effettivamente all’ambiente. La valutazione avrebbe dovuto prendere in considerazione non soltanto il processo teorico, ma anche la presenza fisica del lavoratore nella vasca, la possibile concentrazione di gas, la necessità di rilevare le condizioni atmosferiche, le modalità di assistenza dall’esterno e il recupero di un operatore che avesse perso conoscenza.
Questo principio cambia anche il modo con cui dovrebbe essere costruito un DVR efficace. La valutazione non può partire esclusivamente dalla documentazione tecnica disponibile in ufficio. Occorre osservare le fasi operative, parlare con chi svolge materialmente il lavoro, verificare le attrezzature utilizzate e individuare eventuali differenze tra procedura prevista e procedura realmente adottata. Il sopralluogo assume quindi un valore essenziale nella costruzione della prevenzione.
La sentenza è utile anche perché richiama il concetto di specificità della valutazione. Una stessa area può presentare condizioni completamente diverse durante pulizia, manutenzione, riempimento, svuotamento o fermata dell’impianto. La classificazione generale dell’ambiente non sostituisce quindi l’analisi delle singole fasi operative.
Prima di autorizzare un ingresso occorre comprendere cosa deve fare materialmente l’operatore, quanto tempo deve rimanere nell’ambiente, quali prodotti sono presenti, quali trasformazioni possono avvenire durante l’attività e se l’atmosfera può modificarsi mentre il lavoratore è già all’interno. La valutazione deve inoltre considerare l’eventuale necessità di isolare impianti, energie, tubazioni o sistemi che potrebbero introdurre ulteriori pericoli.
È proprio questa analisi che permette di trasformare una prescrizione generica come “prestare attenzione all’atmosfera” in una vera procedura di lavoro, nella quale siano definiti controlli, condizioni di accesso, responsabilità e criteri di interruzione dell’attività.
L’articolo 66 del D.Lgs. 81/2008 stabilisce che non deve essere consentito l’accesso dei lavoratori in ambienti nei quali possa verificarsi il rilascio di gas pericolosi senza avere preventivamente accertato l’assenza di pericolo per la vita e l’integrità fisica oppure senza avere risanato l’atmosfera mediante ventilazione o altri mezzi idonei.
La norma stabilisce inoltre che, quando esista un dubbio sulla pericolosità dell’atmosfera, devono essere previste adeguate condizioni di protezione e vigilanza. Un ulteriore elemento particolarmente concreto riguarda l’accesso: l’apertura deve permettere anche l’agevole recupero di un lavoratore privo di sensi.
Questa previsione evidenzia che la sicurezza deve essere progettata prima dell’ingresso. Non bisogna quindi chiedersi soltanto se una persona sia in grado di entrare nell’ambiente, ma anche se possa essere estratta rapidamente nel caso perda conoscenza. Un’apertura sufficiente per un lavoratore cosciente potrebbe infatti risultare problematica quando la stessa persona deve essere recuperata con imbracatura, dispositivi di sollevamento o assistenza esterna.
Accanto alle disposizioni del D.Lgs. 81/2008 opera il DPR 177/2011, che disciplina il sistema di qualificazione delle imprese e dei lavoratori autonomi destinati a operare negli ambienti sospetti di inquinamento di cui agli articoli 66 e 121 del D.Lgs. 81/2008 e negli ambienti confinati richiamati dall’Allegato IV.
La gestione di queste attività non può quindi essere affidata semplicemente a un operatore disponibile a entrare nell’ambiente. Occorre verificare formazione, addestramento, esperienza e organizzazione dell’impresa. In presenza di appalti diventano inoltre essenziali il coordinamento tra committente e impresa esecutrice e la conoscenza delle caratteristiche specifiche dei luoghi nei quali l’attività deve essere svolta.
Il tema della qualificazione è importante perché negli ambienti confinati molti eventi gravi non derivano da un’unica anomalia tecnica, ma dalla combinazione di più carenze: rischio sottovalutato, procedura incompleta, strumenti non disponibili, lavoratori non sufficientemente addestrati e soccorso improvvisato.
Nel procedimento relativo alla vasca di fermentazione è stata esaminata anche la responsabilità del datore di lavoro e del soggetto delegato alla sicurezza. La Cassazione ha evidenziato che l’obbligo di vigilanza non significa controllare personalmente ogni lavoratore in ogni momento, ma predisporre un sistema di verifica effettivo, periodico e adeguato all’organizzazione.
Quando una prassi difforme dalle procedure è conosciuta o avrebbe potuto essere individuata attraverso una normale attività di controllo, non è sufficiente che il documento aziendale contenga formalmente il comportamento corretto. È necessario intervenire sull’organizzazione affinché la lavorazione venga realmente eseguita secondo condizioni di sicurezza.
Nel caso esaminato assumeva inoltre particolare importanza il fatto che in precedenza si fosse già verificata una situazione di emergenza simile. Un quasi infortunio, una perdita di coscienza, un’anomalia o un evento evitato per poco devono quindi diventare informazioni utili per aggiornare la valutazione e modificare immediatamente l’organizzazione del lavoro.
La presenza di un rilevatore multigas non rende automaticamente sicura un’attività. Lo strumento deve essere adeguato ai contaminanti potenzialmente presenti, correttamente utilizzato e inserito all’interno di una procedura che stabilisca quando effettuare la verifica e come interpretare i risultati.
In funzione delle caratteristiche dell’ambiente può essere necessario verificare l’atmosfera prima dell’accesso e continuare il monitoraggio durante la permanenza. Anche il punto nel quale viene effettuata la misurazione è importante, perché gas diversi possono distribuirsi in maniera differente all’interno dello spazio.
La lettura dello strumento deve infine produrre una decisione operativa. Devono essere definiti i valori e le condizioni che consentono l’accesso e quelli che impongono di interrompere il lavoro, ventilare l’ambiente o adottare ulteriori misure di protezione. Senza questi criteri, anche una corretta misurazione rischia di diventare un semplice adempimento.
Negli ambienti confinati la perdita di coscienza di un lavoratore modifica completamente lo scenario. Una persona che riesce ad accedere autonomamente attraverso un’apertura può diventare estremamente difficile da recuperare quando è priva di sensi.
La procedura di emergenza deve quindi essere costruita partendo dallo scenario peggiore ragionevolmente prevedibile. Occorre verificare la geometria dell’accesso, la possibilità di utilizzare imbracature e sistemi di recupero, la posizione dell’operatore esterno e la possibilità di mantenere una comunicazione efficace durante l’attività.
Un altro rischio tipico è rappresentato dal soccorso istintivo. Un collega che vede un lavoratore perdere conoscenza può essere portato a entrare immediatamente per aiutarlo, esponendosi alla stessa atmosfera pericolosa. In molti incidenti in ambienti confinati proprio i tentativi di soccorso non pianificati aumentano il numero delle vittime. L’addestramento deve quindi insegnare non soltanto come recuperare una persona, ma anche quando non entrare e come attivare correttamente il sistema di emergenza.
Con l’Accordo Stato-Regioni del 17 aprile 2025, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 119 del 24 maggio 2025, è stato definito uno specifico percorso per lavoratori, datori di lavoro e lavoratori autonomi che operano negli ambienti sospetti di inquinamento o confinati.
Il percorso ha una durata complessiva di 12 ore, articolate in 4 ore di modulo giuridico-tecnico e 8 ore di parte pratica. L’aggiornamento è previsto ogni cinque anni e ha una durata minima di quattro ore dedicate alla parte pratica. Per questa formazione non è consentita la modalità a distanza, né sincrona né asincrona. La Regione Emilia-Romagna richiama espressamente questi requisiti nelle proprie indicazioni sulla formazione regolamentata.
La scelta di dedicare la maggior parte del percorso iniziale alla pratica è coerente con la natura del rischio. Conoscere teoricamente un rilevatore, un’imbracatura o un sistema di recupero non significa essere in grado di utilizzarli sotto pressione durante una situazione reale.
Una formazione efficace deve permettere al partecipante di applicare in sequenza ciò che è stato definito nella procedura. L’operatore deve imparare a preparare l’accesso, verificare l’ambiente, utilizzare correttamente gli strumenti disponibili, entrare con le modalità previste, mantenere il collegamento con l’esterno e reagire correttamente a un’anomalia.
L’attività pratica permette inoltre di individuare problemi che difficilmente emergono in aula. Una fune può interferire con l’accesso, un punto di ancoraggio può trovarsi in una posizione poco funzionale, il recupero di un manichino può risultare più complesso del previsto oppure la comunicazione tra interno ed esterno può diventare inefficace in determinate configurazioni.
Per questo motivo le esercitazioni non dovrebbero essere considerate una semplice dimostrazione delle attrezzature. Devono diventare una verifica della reale capacità del sistema composto da persone, procedure e dispositivi di gestire lo scenario previsto.
Per le aziende che cercano corsi per spazi confinati a Modena, DSZ svolge la formazione teorica e pratica presso il proprio campo prove di Sorbara, nel comune di Bomporto, in provincia di Modena. La disponibilità di strutture dedicate permette di trasferire i contenuti normativi in esercitazioni nelle quali il partecipante deve affrontare fisicamente le diverse fasi dell’attività.
Il campo prove consente di lavorare su accessi verticali e orizzontali, utilizzo di treppiede e verricello, imbracature, sistemi di recupero e gestione di scenari nei quali un operatore deve essere assistito o estratto. Le esercitazioni possono essere integrate con l’impiego della strumentazione prevista per il controllo dell’atmosfera e con simulazioni finalizzate a comprendere il ruolo dell’operatore esterno.
L’obiettivo non è riprodurre artificialmente una situazione di pericolo, ma permettere ai partecipanti di acquisire familiarità con strumenti e procedure in condizioni controllate. Quando una situazione critica si verifica realmente in azienda, il lavoratore non dovrebbe utilizzare per la prima volta il sistema di recupero previsto dal piano di emergenza.
La Cassazione n. 22780/2026 mostra perché la gestione degli ambienti confinati non possa essere ridotta alla presenza di un DVR, di alcuni DPI e di un attestato di formazione. Il sistema deve funzionare nel suo insieme e soprattutto deve corrispondere a ciò che accade realmente durante il lavoro.
La prima verifica da fare in azienda è quindi confrontare le procedure con le attività effettivamente svolte. La seconda è accertare che i rischi delle singole fasi siano stati valutati in modo specifico. La terza consiste nel verificare che strumenti, organizzazione e addestramento permettano di applicare davvero le misure previste.
Il caso della vasca di fermentazione dimostra inoltre il valore dei segnali che precedono un incidente grave. Una prassi anomala, un precedente malore, un quasi infortunio o una difficoltà durante un’esercitazione non sono episodi da archiviare: sono informazioni che devono alimentare il processo di valutazione e miglioramento.
Per le attività in ambienti sospetti di inquinamento o confinati la differenza tra una procedura formalmente corretta e una procedura realmente applicabile può essere decisiva. Valutare il rischio, controllare l’atmosfera, definire l’accesso, addestrare gli operatori e provare il recupero prima dell’emergenza significa trasformare gli obblighi normativi in misure di prevenzione concretamente utilizzabili.
